太仓市大病保险具有一定的可复制性，但最难之处恰恰就在于“三保合一”的制度基础。
·08/2014:23
作者：郝兰兰
2015年，大病保险全面推开。近日，健康界分上、下篇整理出大病保险全面推开需避开哪些“陷阱”。江苏省太仓市作为全国较早开展大病保险工作的地区之一，如何应对这些“陷阱”？
2011年7月，太仓市正式实行大病保险制度（“太仓模式”）。当年，太仓市共有2604名患者享受到大病保险补偿，其中有207名患者住院费用超过15万，实际报销比例达到80以上。
太仓市大病保险覆盖城乡居民与城镇职工，分别按照20元/年、50元/年的标准筹集大病保险基金，由县级人社部门统筹。以1万元作为起付标准，分13个档次确定53—82的报销比例。
太仓市大病保险交由中国人民健康保险股份有限公司江苏分公司（下称人保）承办（通过公开招标签订合同），由政府部门制定大病保险相关政策，人保负责运营，并接受政府部门监管。
“三保合一”为大病保险奠定制度基础
2008年，太仓市新型农村合作医疗制度从卫生部门纳入人社部门，与城镇居民基本医保并轨，实现城乡居民基本医保并轨。并与城镇职工基本医保制度并存，形成由人社部门统一管理的基本医保体系。
同年，太仓市医疗救助从民政部门纳入人社部门，执行统一的筹资标准，实行统一的财政补助，享受统一的医保待遇。
基于统一的医保制度体系，加之，太仓市医保基金自1997年医保改革至今始终存在结余，2011年4月，太仓市出台《关于社会医疗保险大病住院医疗实行再保险的规定（试行）》，7月正式启动。
太仓市大病保险城镇职工与城乡居民采取差异化缴费、公平化保障机制。“以此体现大病保险向弱势群体倾斜的制度设计目的。”太仓市医疗保险基金结算中心主任钱瑛琦告诉健康界，大病保险重点应该保障的就是少数贫穷患者群体。
太仓市大病保险由县级人社部门统筹，然而国家政策鼓励应由市级或者省级统筹。对此，钱瑛琦认为，只有基本医保实现市级统筹，大病保险才能实现市级统筹。“与基本医保统筹层次不统一的大病保险制度，会直接影响制度的可持续性和公平性。”
钱瑛琦认为，太仓市大病保险具有一定的可复制性，但最难之处恰恰就在于“三保合一”的制度基础。“数据或许不可复制，但制度设计是可以复制的。”钱瑛琦强调。
放开基本目录扩大合规医疗费用
太仓市大病保险以1万元作为起付标准，相当于当地城镇居民人均收入的一半（2011年人均收入约为一万九千多元）。同样，根据国家政策规定，家庭灾难性医疗支出应以家庭总收入作为判断依据。
对此，钱瑛琦认为，大病保险起付标准不宜与城乡居民收入挂钩，而应当结合筹资标准、自负费用额度、报销比例、合规费用等要素予以推算而得，起付标准往往与城乡居民收入呈反相关。“因此，起付标准不能简单地与城乡居民人均收入简单挂钩，应与报销比例等因素放在一起综合看待。”
“明年，太仓市调整方案之际，这一起付标准或许会有所提高。”中国人民健康保险股份有限公司负责人曹哲告诉健康界，届时将由政府部门根据最新统计数据做出调整。
具体到大病保险合规医疗费用，太仓市将药品从基本目录扩大到《药典》。钱瑛琦认为，大病保险制度设计与基本保险制度设计相反，合理扩大基本目录十分必要，如果不扩大基本目录去做大病保险，会影响效果，但必须坚持“保必需、防诱导、除奢侈”的基本原则。
太仓市人力资源和社会保障部规定，大病保险合规费用包括医疗保险结报范围内的政策性自负医疗费用；使用超出“苏州市社会医疗保险药品报销目录”最新规定以外而在国家《药典》范围内的自费药品；其它列入基本医疗保险范围内的诊疗服务项目的部分自负的费用。
据曹哲介绍，随着疾病谱的变化与医疗费用的增加，太仓市正在考虑将一些罕见病的特殊用药可能会纳入大病保险的合规费用。
商保承办政府监管
太仓市大病保险从2011年开始交由人保承办，合同签订年限为三年。目前，人保承办大病保险的合同期限正处于第二个时期内的第二年。
据钱瑛琦介绍，在政策制定、选择合作、监督指导、调控基金等各个环节中，太仓市人社部门都要发挥主导作用。
招标商业保险机构时，太仓市设定了机构资质、业务优势、盈亏率、管理成本等14项指标，而大病保险报销比例则由商保机构按照政府部门预先设定好的区间内确定，经过综合评判，最终人保中标。
“人保机构资质中有一条规定，就是协助政府开办医保业务。”曹哲告诉健康界，人保在人力资源配备、专业服务、管理制度等方面具有诸多优势，因此获得了太仓市人社部门的青睐，由其承办大病保险。
承办大病保险，人保也必须坚持保本微利、风险共担的基本原则。所获利润主要体现在劳动力价值为主的服务性收入。大病保险资金如当年有结余，即返回列入财政专户管理的大病保险风险调节资金池。
一旦出现突发生赔付风险，则由风险调节资金补充，调节金不足支付时由人社部门与商业保险机构合理分担。“以政府主导的大病保险制度不应当发生政策性风险，而商保所承担的风险主要体现在因突发因素而导致的赔付不足”钱瑛琦说。
人保承办大病保险业务，太仓市人社部定期对其进行审查。据曹哲介绍，审查内容主要涉及账户资金往来（主要指大病保险单独账户的保费收取、赔付、人力成本、办公成本、IT系统建设成本等）、基金管控、大病保险服务流程等。
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